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孕39周:自然分娩的临床经过及处理——第二产程 孕39周:自然分

早期症状 时间:2020-09-18

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  正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前,往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状,称为分娩先兆。

自然分娩的临床经过及处理——第一产程

  一、分娩先兆

  (一)不规律宫缩 分娩尚未发动,孕妇常出现不规律宫缩,其特点是收缩力弱,持续时间短,常少于30秒,且不规律,强度也不逐渐增加。常在夜间出现,清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张,给予镇静剂能抑制其发生。

  (二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

  (三)血性分泌物 在分娩开始前24~28小时,因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂而经阴道排出少量血液,又由于宫颈管开始开大,子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出,称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

  二、临产

  临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒以上,间歇5~6分钟左右,同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

  三、产程分期

  分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。临床上一般分三个阶段。

  (一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5~6分钟的规律宫缩开始,到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧,扩张较慢,约需11~12小时;经产妇的子宫颈松,扩张较快,约需6~8小时。

  (二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2小时,经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。

  (三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5~15分钟,通常不超过30分钟。

  四、第一产程的临床经过及处理

  (一)临床表现

  1.规律宫缩 产程开始时,子宫收缩力弱,间歇期较长,约5~6分钟,持续时间较短,约30秒。随着产程进展,间歇渐短,约2~3分钟,持续时间渐长,约50~60秒,且强度不断增加。当宫口近开全时,宫缩间歇仅1分钟或稍长,持续时间可达1分钟以上。

  2.宫颈扩张 当宫缩渐频且不断增强时,可通过肛查或阴道检查,来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下,逐渐短缩、展平、扩张,成为子宫下段的一部分。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右,即宫口开全,进入第二产程,子宫颈口边缘消失。

  3.胎头下降 通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位,胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

  4.破膜 宫缩时,子宫腔内的压力增高,胎先露部下降,将羊水阻断为前、后两部分,在先露部前面的羊水量不多,约100ml,称前羊水,形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时,前羊水囊的压力增加到一定程度,胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

  (二)观察产程进展及处理

  1.应根据产妇情况缓急作如下处理:宫缩较紧者应先查胎位,后做肛诊,以子宫中开大的情况及先露部的高低,同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者,应作比较全面的检查:如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心,必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全,经产妇宫口开大在4cm以内者,均按待产处理。

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  第二产程的临床经过及处理

自然分娩的临床经过及处理——第二产程

  (一)临床表现 

  宫口开全后,宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破,进行人工破膜。前羊水流出,先露下降,宫缩较前增强,可持续一分钟以上,间歇1~2分钟,先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠,产妇产生便意,肛门渐放松张开,尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气,腹压增加,协同宫缩迫使胎儿进一步下降。随着产程进展,会阴膨隆并变薄,胎头宫缩露出阴道口,在间歇期,胎头又缩回阴道内,称拨露,当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩,称着冠。此后会阴极度扩张,再经1~2次宫缩胎头复位和外旋转,前肩后肩胎体相继娩出,随后羊水流尽,子宫迅速缩小,宫底降至平脐。

  经产妇的第二产程,上述临床经过不易截然分开,有时仅需几次宫缩,即可完成胎头娩出。

  (二)观察产程进展及处理

  1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强,须注意胎儿有无急性缺氧,应勤听胎心,一般5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪监测。如有异常,应设法迅速结束分娩。

  2.指导产妇屏气 宫口开全后,指导产妇宫缩期屏气,增加腹压。防止用力不当,消耗体力,影响产程进展。若第二产程延长,应寻找原因,尽快采取措施结束分娩,防止胎头过度受压。

  3.接产准备 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张至4~5cm,应将产妇送至产床,作好接产准备。宫缩紧,分娩进展较快者,应适当提前作好准备。

  产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍,也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1:1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单,先辅臀下,继之覆盖大腿,最后盖下腹,露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后,打开产包,铺好消毒巾准备接生。

  4.接产 保证胎儿安全娩出,防止产道损伤。接产要领是:保护会阴同时,协助胎头俯曲,让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

  接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时,若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时,应开始保护会阴。保护会阴方法是:在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支撑在产床上,拇指与其余四指分开,利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松,以免压迫过久引起会阴水肿。

  当胎头枕骨在耻骨弓下露出时,左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气解释腹压作用,让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手仍应注意保护会阴,不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩自耻骨弓下先娩出,继之再向上托胎颈,使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,右手方可放松,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。

  当胎头娩出时,若脐带绕颈一周且较松,可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上,可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带,注意不要伤及胎儿颈部,再松解脐带后协助胎肩娩出。

  5.会阴切开术

  初产妇会阴较紧,对胎儿娩出阻力较大,有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出,还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整,较裂伤易于对合,愈合也较好。

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